Preguntas de pacientes (337)

Si algún conocimiento me quedó bien firme en mi formación como médico fue la noción de que la causa de la mayoría de las enfermedades es... desconocida. De hecho, son muy pocas las enfermedades cuyas causas se conocen, y entre ellas se destacan las infecciosas. Pero ¿sabe alguien la causa del cáncer? ¿Del lupus eritematoso? ¿Del mal de Parkinson o del de Alzheimer? Y pasando a las llamadas enfermedades mentales, aun las más clásicas, ¿se conoce la causa de la esquizofrenia o de la psicosis maníaco-depresiva (llamada hoy enfermedad bipolar)? Así pues, cuando la neurología empiece a descubrir las causas de estas enfermedades y a realizar tratamientos etiológicos, que por favor me avisen para sacarme de mi ignorancia.

Seguramente el lector habrá oído hablar de la hipocondría, que es la manía de algunas personas de creerse aquejadas de un sinnúmero de enfermedades, aunque sin justificación alguna. En la antigua medicina hipocrática se consideraba que el origen de la hipocondría era la acumulación de flema en el hígado, órgano situado en el hipocondrio (debajo de las costillas). El hígado sigue teniendo gran importancia en las creencias populares sobre la salud y la enfermedad, y muchas personas le achacan un enorme listado de padecimientos. Sin embargo, la medicina moderna sabe que las enfermedades del hígado son pocas, y todas son graves. Cambiando lo que hay que cambiar, podríamos decir que la creencia de que el cerebro es el asiento de las llamadas enfermedades mentales es como la hipocondría de los siglos XX y XXI. Si decimos que son enfermedades y que son mentales, hablamos de que se originan en la mente, es decir en el espíritu o en el alma (mens en latín). Pero ¿dónde está la mente? Decir que está en el cerebro es como decir que la melancolía o exceso de tristeza es un exceso de bilis negra en el hígado. Si la mente estuviera en el cerebro, tendría que tener forma y tamaño, y además estar situada en un lugar específico. Cuando la encuentren, por favor me avisan.

Entiendo lo difícil y doloroso de su situación. Y también entiendo que, digan lo que digan, cuando hay hijos de por medio hay que pensarlo muy bien antes de tomar una decisión. Naturalmente, lo más lógico sería tratar de dialogar directamente con su esposo, sin peleas ni reproches, pero hay que comprender que él tampoco la tiene fácil. El tratamiento de pareja podría ser útil, siempre y cuando acudan de común acuerdo, porque a veces es bueno que haya alguien que escuche desprevenidamente y llame la atención sobre cosas que posiblemente ustedes no hayan visto. A veces las parejas consultan porque ya han tomado una decisión, pero necesitan que alguien le diga que tienen derecho a hacer lo que ya decidieron.También podría ser conveniente para usted un psicoanálisis individual, porque allí tendría ocasión de preguntarse, en un ambiente adecuado, quién es usted y qué es lo que quiere. Un paciente me dijo eso alguna vez: "Desde que estoy viniendo aquí me he vuelto como un filósofo, porque siempre me estoy preguntando quién soy yo y qué es lo que quiero."

El vaginismo es una contracción dolorosa e involuntaria del músculo constrictor de la vagina, que impide la penetración durante el acto sexual. Es un síntoma que alarma y deprime mucho a la paciente, y que por lo general agrava su dificultad para relacionarse, no solamente en el aspecto sexual. La experiencia me ha mostrado que el vaginismo es un reflejo de la organización total de la personalidad, y que tiene una larga historia cuyos orígenes se remontan a la infancia temprana. El desarrollo psíquico consiste en diferenciar progresivamente el yo del no-yo, el adentro del afuera, y en crear una membrana que separa lo uno de lo otro, así como la piel separa el cuerpo del medio externo. Tuve una joven paciente entre cuyos síntomas se encontraba el vaginismo, y durante su análisis vine a comprobar que respondía a mis esfuerzos con una especie de vaginismo psíquico, ya que no encontraba sentido ni utilidad a lo que yo intentaba comunicarle. En el fondo, lo que ella temía era que yo robara sus contenidos buenos y le inoculara las locuras y otros contenidos peligrosos que suponía que yo tenía. En otras palabras, el vaginismo era importante para ella porque le permitía preservar su individualidad y protegerse de una influencia que sentía peligrosa e invasora, tal como sucedía en la relación corriente con su mamá. En fin, hay que ver en cada caso qué sentido tiene el vaginismo. Ah, una cosa importante es que con frecuencia lo vemos en pacientes que han sufrido abuso sexual infantil.

"No tengo control sobre mí misma y estoy muy asustada." Inevitablemente pensamos en los terrores primitivos del bebé cuando se siente abrumado por tensiones psicosomáticas que para él son innombrables, y que no son atendidas oportunamente por su ambiente, es decir, por sus cuidadores. Más aún, él ni siquiera sabe que depende de otro para su bienestar, porque no existe una diferenciación yo-otro. Las ideas suicidas y la automutilación, parecen intentos por congraciarse con una madre perturbada que no pareció transmitirle a la criatura la noción de que tenía derecho a sobrevivir. Se trata sin duda de un cuadro grave y debe ser atendido por un psicoanalista, posiblemente con ayuda psiquiátrica.

Y ella, ¿qué opina? ¿Tiene conciencia de estar en dificultades? ¿Cree que necesita ayuda? Cuando me consultan por terceras personas, siempre me hago estas preguntas. ¿Cómo es lo de que no quería ver ni al esposo ni a la hija después del parto? ¿Estaría realmente deprimida, o sería más bien una reacción psicótica? Si usted realmente quiere ayudarla, háblele con entera franqueza, dígale que su actitud lo hace sufrir a usted y a la niña, y que si está tan mal es necesario que busque ayuda. Siempre hay que preguntarse tres cosas: quién tiene los síntomas, quién los sufre y quién consulta. Muchas veces vemos que el verdadero paciente es el que reúne dos de estos. De hecho, el paciente puede ser la pareja, o aun la familia.

Todo síntoma psicológico encierra múltiples sentidos y significaciones. Además funciona como pedido de ayuda. Esto no significa, sin embargo, que el síntoma se pueda traducir mecánicamente, como hacen los dispositivos electrónicos que traducen un idioma a otro, sino que cada caso exige una investigación específica. En mi experiencia, el vaginismo es mucho más que una "disfunción sexual", que es lo que la paciente cree que tiene. Dicho síntoma pone de manifiesto un sistema defensivo que procura mantener a raya las ansiedades psicóticas, que ponen en peligro la integridad y los límites del yo. En otras palabras, la contracción dolorosa del músculo constrictor de la vagina es una metáfora de una operación psicológica defensiva. Hay una especie de válvula muscular que defiende a la psique de la entrada de contenidos excitantes y peligrosos que amenazan con invadirla y destruirla, y así también de la salida de contenidos valiosos cuya pérdida sería dañina. En una palabra, es mejor sufrir de vaginismo que verse en peligro de perder la cordura, es decir, la diferenciación entre el yo y el otro. Otra función del vaginismo puede ser mantener la prohibición de hablar sobre algún episodio traumático que involucre a la familia, como por ejemplo un abuso sexual. El método que yo conozco para tratar esta y otras dificultades que se le asemejan es el psicoanálisis, porque permite la comprensión del síntoma y la creación y construcción de sentido.

No soy psiquiatra, pero si lo que me enseñaron en la facultad de Medicina hace treinta años sigue siendo cierto, todos los tratamientos con psicofármacos son sintomáticos y no etiológicos. Esto significa que obran sobre los síntomas y no sobre las causas. Más aún, dichas causas no se conocen, como tampoco se conoce la razón por la que los psicofármacos actúan sobre los síntomas. Esto no significa que las drogas sean "malas", sino que solamente aplacan los síntomas sin que podamos entender qué es lo que realmente le sucede a la persona que sufre. Para esto, lo mejor es escucharla con atención, que es lo que sabemos hacer los psicoanalistas.

Dicen por ahí que el hilo siempre se rompe por lo más delgado, y aunque es buena idea desconfiar de los refranes, en casos como este bien puede ser cierto. Las dificultades emocionales y de comportamiento de los niños y adolescentes generalmente son el síntoma de la enfermedad de toda la familia. En otras palabras, el niño es el emergente de la familia, es el que todo el grupo designa para portar el síntoma, quizá con la fantasía inconsciente de librarse de él como de un cuerpo extraño, entregándoselo, por ejemplo, al especialista en locos. Cuando a mí me consultan por niños o adolescentes, procuro trabajar con los padres o con todo el grupo familiar, a fin de ayudarles a que se pregunten qué será lo que le pasa al niño, o bien por qué la familia lo necesita así. Así se recupera la función terapéutica natural de los padres.

El niño que hay dentro de nosotros, aunque seamos curtidos adultos y padres de familia, querría siempre recibir reconocimiento y aplauso por sus fatigas y renuncias. Queremos volver a experimentar lo que sentíamos cuando lo recibíamos de nuestros padres si éramos buenos estudiantes o nos comíamos todo lo que nos servían. Sin embargo, proyectar nuestros padres en una mocosuela de cinco años y esperar reconocimiento y justicia es invertir los lugares de padre e hijo, lo que equivale a pedir peras al olmo. Los niños a esa edad son completamente egocéntricos y su actitud amorosa consiste en recibir, no en dar. Además, es claro que para ella su padre es su padre y no aceptará imitaciones, por lo cual no tiene sentido entrar a cuestionar su funcionamiento objetivo. Con el debido respeto, me permito recomendar a la consultante que busque ayuda profesional, porque parece que necesita comprender mejor lo que se ha llamado el área narcisista de la personalidad, que tiene que ver con la necesidad del bebé de ser perfecto y grandioso ante los ojos de sus padres.

Al comienzo de la vida no tenemos noción de tener existencia separada, sino que formamos una unidad con el ambiente, sintetizado en la figura y los cuidados de la madre. Durante la última parte de la gestación y las primeras semanas de vida de la criatura, la madre desarrolla una profunda identificación con esta, que le ayuda a estar en sintonía con sus necesidades y responder oportunamente a ellas. Para que esto ocurra, es necesario que el ambiente de la madre sea también acogedor y protector para con ella, a fin de que pueda desempeñar su función, que consiste en mantener al infante con vida y conferirle la existencia psicológica a través del acunamiento, la manipulación en los baños y cambios de pañal y, muy especialmente, la interacción por los ojos y la mirada. Parece que algo la perturba a usted y, naturalmente, perturba también al bebé. Se dicen que los niños sufren de cólicos, aunque en realidad nadie sabe qué es lo que sienten cuando hacen sus exteriorizaciones de sufrimiento y malestar. Nadie niega que la maternidad, especialmente primeriza, es una sobrecarga física y emocional para la madre. Después de todo, tiene muchos motivos para estar enojada con la criatura: le causa dolor e incomodidad, le quita el sueño, etc. Sin embargo, se trata de una función natural, y cuando presenta perturbaciones, las más veces se deben a que la madre no recibe la contención adecuada de parte del padre de la criatura y del ambiente en general.

Si entendí bien la pregunta, me parece que se refiere a si es posible suprimir recuerdos desagradables de la convivencia con un seductor responsable de algún tipo de abuso sexual, posiblemente un padrastro o familiar político. Nadie quiere tener recuerdos molestos y dolorosos, pero preguntémonos si el problema está en dichos recuerdos. Nadie niega los efectos traumáticos de la seducción en sí misma, pero hay que ver la otra cara de la moneda: ¿qué hizo el paciente con la experiencia traumática? Aquí parece evidente que cayó una prohibición para hablar sobre los hechos (a causa de la identificación del seductor con el padre) y que la paciente buscó hacer de cuenta que no habían sucedido y pretendió seguir adelante echándolos al olvido. En todo caso es recomendable buscar ayuda profesional (el psicoanálisis es muy bueno en estos casos), y además preguntarse si no valdría la pena hablar del asunto con los implicados, a pesar de la enorme dificultad que esto suscita.

Estos síntomas reciben el nombre de parasomnias, es decir, alteraciones de la conducta durante el sueño. Son muy comunes en los niños (andar dormido, hablar dormido, dormir con los ojos abiertos). En los adultos no lo son tanto, pero encontramos, por ejemplo, el bruxismo (rechinar o apretar los dientes). Su causa es desconocida. Hay que ver en cada caso si pueden tener una significación patológica y requerir tratamiento.

A mí, personalmente, me parece más importante el tiempo de sueño que el de vigilia. Lo encuentro mucho más interesante y placentero. En los sueños están conmigo las personas que quiero, veo toda mi vida como en un teatro y construyo los sentidos y significaciones que necesito para seguir adelante. Por esto, una noche de sueño tranquilo es el mejor regalo que podemos encontrar en esta vida. Reparación es renovación de todos los sistemas fisiológicos y psíquicos, es reponer las fuerzas necesarias para hacer tolerable y provechosa la existencia. Le aconsejo no dormir para poder trabajar, sino trabajar para poder dormir.

Llorar mucho no significa necesariamente estar enfermo. Puede significar, entre otras cosas, estar triste. En cuanto a no poder dormir, es obvio que una función tan importante no se deja perturbar por cosas de poca importancia, ya que indica activación de los mecanismos de supervivencia. Mi consejo sería cuestionarse si usted está enfermo o si pasa por una crisis personal cuyo sentido se puede establecer y elaborar. Hable con un experto: un psicoanalista puede ayudarle mucho, sin recurrir a drogas y otros recursos extrapsíquicos que luego pasan su factura.

Electra era hija de Agamenón, rey de Micenas, capitán de las fuerzas griegas en la guerra de Troya, y Clitemnestra, hermana de Helena (cuyo rapto por el troyano Paris fue el desencadenante de dicho conflicto). Al volver Agamenón de la guerra, Clitemnestra lo asesina a hachazos en el baño a fin de reinar con su amante, Egisto. Desde luego, tenía razones para odiar a su esposo, como que había sacrificado a su hija Ifigenia para que la flota griega pudiera hacerse a la mar y había tomado por amante a la adivina troyana Casandra. Electra no perdona a su madre el crimen y, envenenada por el odio, espera día y noche el momento en que llegue su hermano, Orestes, para lavar con la sangre de Clitemnestra y Egisto el crimen de su padre. La razón no es que estuviera enamorada de este, sino que se sentía maldita y contaminada por tan execrable crimen, ya que un muerto cuya sangre no había sido vengada se comportaba como un perseguidor para sus descendientes. En la "Electra" de Eurípides el personaje aparece muy bien trabajado, ya que, una vez consumada la venganza, es capaz también de llorar la muerte de la madre que le dio la vida. En la corriente principal del psicoanálisis, que es la fundada por Freud, no se habla del complejo de Electra, sino del complejo de Edipo femenino. Lo curioso es que en el psicoanálisis moderno, por lo menos como yo lo entiendo, el complejo de Edipo ha pasado a ser una especie de formación secundaria, en la medida en que el exagerado amor por el progenitor del sexo opuesto acompañado de odio parricida hacia el del propio no se observa en el desarrollo normal, sino que aparece cuando ha habido dificultades en el desarrollo del psiquismo primitivo. El caso extremo es el de los esquizofrénicos y los reyes, que son los que matan al padre y se acuestan con la madre, y ese tipo de cosas.

Desgraciadamente, en la mente de muchos médicos se ha establecido una ecuación perversa entre la queja de insomnio (que es una de las más frecuentes) y la prescripción de un fármaco, generalmente una de las cuestionables benzodiazepinas como la que usted toma. Algunos han investigado esta cuestión y han concluido que el tiempo que pasa entre la queja "no puedo dormir" y la receta de la droga es de unos pocos segundos. ¡Qué práctica tan nociva! Se requiere tiempo y dedicación para investigar un motivo de consulta como el insomnio, y en la medicina industrializada y mercantiilista que vivimos no es posible tal cosa. ¿Se ha preguntado usted qué será lo que en realidad no lo deja (o la deja) dormir? En mi experiencia, he podido llegar a la conclusión de que el dormir es una función vital tan importante que solamente se deja perturbar por problemas graves. En últimas, es el miedo a la muerte lo que no nos deja dormir, ya que el insomnio es una señal de activación de los mecanismos de supervivencia. ¿Quién se duerme en medio de una batalla? Si no hay causas obvias, hay que buscar en los temores inconscientes. ¿Seguirá el mundo allí cuando despierte? ¿Me abandonará mi padre mientras duermo? La única forma de entender los verdaderos motivos del insomnio es hacer una buena anamnesis, que incluye, no faltaba más, descartar falta de higiene del sueño. Claro que dicha falta de higiene tiene que formar parte de una alteración total de la personalidad, y nunca es un trastorno aislado. Mi recomendación es que, si le es posible, visite a un psicoanalista, o a algún terapeuta que se tome el tiempo de escucharlo y ayudarle a entender los motivos profundos de su sufrimiento.

Si miramos la sexualidad humana desde el punto de vista de la evolución de la especie, vemos que su función primordial es mantener el interés por la pareja y facilitar que la unión se prolongue, especialmente por las exigencias de la crianza de los hijos. Ahora bien, la pérdida del interés sexual deja al desnudo una crisis de la pareja: hay algo que está fallando en el fondo de la relación, y ustedes no han podido o no han querido verlo. Un psicoanalista no es un sexólogo, así que no ve la cuestión en términos de técnicas o disfunciones sexuales, sino en términos del fundamento inconsciente de la relación. Si el motivo no es obvio y, sin embargo, ustedes sienten pasión el uno por el otro y desean continuar la vida de pareja, lo mejor es buscar ayuda profesional. Lo primero, sin embargo, es hablar con claridad y sinceridad, ya que es posible que la continuidad de la pareja no sea la mejor idea. Primero hablen entre ustedes y decidan qué es lo que quieren.

¿Ya fueron a Alcohólicos Anónimos? En mi experiencia, es lo único que puede ayudar a un paciente tan grave como su padre, porque suministra una fuerte contención de grupo y permite la proyección de la omnipotencia. No lo dude, vaya a Alcohólicos Anónimos. Si allí logran convertirlo en un "borracho seco", es decir, que ya no bebe pero conserva todos los rasgos de personalidad del alcohólico, habrá paciente para pensar en algún tipo de psicoterapia. Él es lo que antes llamaban un dipsómano, es decir, un bebedor que, una vez ha empezado, no puede detenerse. Su vida corre peligro.

Los terrores nocturnos se distinguen de las pesadillas en que no tienen contenido de representación. En otras palabras, lo que despierta al niño no es el contenido del sueño. Se clasifican como parasomnias, es decir, alteraciones de la conducta durante el sueño, y su causa es desconocida. Son muy comunes a esa edad, aunque si son tan frecuentes no hay que tomarlos a la ligera. Si el pediatra no encuentra nada anormal, yo me olvidaría de más médicos y empezaría a investigar si hay algo en el entorno del niño que lo angustia y no puede expresar de otra manera. ¿Problemas en el hogar? ¿Dificultades entre los padres? ¿Alguna pérdida grave? ¿Nacimiento de un hermanito? Comience usted a recuperar su función terapéutica natural como madre.